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JEUR, 2003, 16, 58-64 Masson, Paris, 2003
Pratique professionnelle
Conférence de Consensus :
« L'agitation en urgence (petit enfant excepté) »
Recommandations du jury : texte court
Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles
méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation
en Santé (ANAES) qui lui a attribué son label de qualité.
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées
par le Jury de la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune
manière la responsabilité de l'ANAES.
Malgré le peu d'articles sur le sujet ayant un niveau
QUESTIONS
de preuve de haut grade, lorsque ce niveau de preuve a
été cité, il fait référence aux définitions suivantes : 1 Quelles sont les formes cliniques, les étiologies, les
explorations immédiates à entreprendre dans l'agitation
en urgence ?
- Score d'évaluation des références 2 Quel traitement doit être mis en OEuvre immédiate-
ment dans l'agitation en urgence ?
a) études prospectives, contrôlées et randomisées, 3 Comment le patient doit-il être surveillé et dans
b) études non randomisées, comparaisons simulta- quelle structure doit-il être admis ou transféré ?
nées ou historiques de cohortes, 4 Quelles sont, en France, les implications réglemen-
taires et juridiques de l'agitation en urgence ?
c) mises au point, revues générales, éditoriaux et
études substantielles de cas en série, publiés dans des
revues avec comité de lecture et révisés par des experts
extérieurs, QUESTION 1 -- QUELLES SONT LES
d) publications d'opinions telles que monographies FORMES CLINIQUES, LES ÉTIOLOGIES,
ou publications d'organisations officielles dans des jour- LES EXPLORATIONS IMMÉDIATES
naux ou des livres sans comité de lecture et sans révision A ENTREPRENDRE DANS L'AGITATION
par des experts extérieurs. EN URGENCE ?
- Score pour les recommandations Définition
L'agitation se définit comme une perturbation du
· Niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même comportement moteur, psychique et relationnel. Elle
par des preuves scientifiques indiscutables. suscite une réaction d'intolérance de l'entourage et du
· Niveau 2 : recommandation justifiée par des preu- milieu.
ves scientifiques et le soutien consensuel des experts. Epidémiologie
· Niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur La prévalence avoisine 1 % des passages. Les étiolo-
des preuves scientifiques adéquates mais soutenue par gies, parfois intriquées, sont psychiatriques (62 %), orga-
les données disponibles et l'opinion des experts. niques (25 %), toxiques (25 %).
CONFÉRENCE DE CONSENSUS : « L'AGITATION EN URGENCE (PETIT ENFANT EXCEPTÉ) » 59
QUELLES SONT LES FORMES CLINIQUES ? Chez la personne âgée
Une iatrogénie doit toujours être recherchée
Chez l'adulte
-- Formes d'agitation incontrôlable :
QUELLES SONT LES CAUSES PSYCHIATRIQUES ?
· l'agitation incontrôlable, avec violences : le
contact, l'entretien, l'examen clinique ne sont pas réali- Chez l'adulte
sables ;
· l'agitation avec signes de passage à l'acte violent L'accès maniaque : l'agitation est intense avec
imminent : le retard à la prise en charge majore le risque euphorie, désinhibition, idées de grandeur, logorrhée,
de violence. Les antécédents de comportement violent familiarité ; des états mixtes existent.
seront systématiquement recherchés. La bouffée délirante aiguë se caractérise par des
hallucinations, une labilité de l'humeur, une instabilité
-- Formes d'agitation contrôlable : elles permettent
comportementale. Elle peut être d'origine toxique.
un entretien, le recueil de l'anamnèse et un examen
somatique. La schizophrénie associe un syndrome dissociatif,
délirant et déficitaire. Le contact est froid, des conduites
imprévisibles existent.
Chez le grand enfant, l'adolescent
Les délires chroniques paranoïaques associent des
Elles expriment souvent une crise familiale ou idées délirantes persistantes. Un persécuteur désigné doit
sociale. La demande vient exceptionnellement de l'ado- être recherché.
lescent lui-même. Les personnalités anti-sociales et les états limites ne
tolèrent ni l'attente, ni la frustration.
Chez la personne âgée L'attaque de panique se caractérise par une crise
d'angoisse brutale.
Elles sont agressives ou non, d'expression verbale
et/ou physique. La crise de nerf ou agitation hystérique se manifeste
par des états d'agitation ou de colère démonstratifs.
QUELLES SONT LES CAUSES ORGANIQUES ? Chez l'adolescent
Une cause organique doit toujours être recherchée Il s'agit d'épisodes psychotiques aigus, d'états
notamment chez la personne âgée (tableau). maniaques souvent associés à une prise de toxiques.
Chez le sujet âgé
Causes organiques fréquentes Les syndromes confusionnels, les états délirants, les
Hypoxie, hypercapnie Méningite, méningo-encéphalite syndromes démentiels, les situations de catastrophe et
Etats de choc Accidents vasculaires cérébraux anxiogènes seront recherchés.
Hypoglycémie Masses intra crâniennes
Troubles électrolytiques Globe vésical, fécalome
Epilepsie Hyperthermie QUELLES SONT LES EXPLORATIONS À RÉALISER EN
Hémorragie méningée Traumatisme méconnu URGENCE ?
Douleur
Une glycémie capillaire et une saturation artérielle en
oxygène (SpO2) sont systématiques.
QUELLES SONT LES CAUSES TOXIQUES ? Les patients présentant une affection psychiatrique
connue avec une anamnèse et un examen clinique
(intégrant la glycémie capillaire et la SpO2) normal et
Chez l'adolescent et l'adulte
documenté (sur le dossier du patient) ne nécessitent
L'alcool représente la première cause d'agitation où aucun autre examen paraclinique. Ces patients peuvent
les manifestations hallucinatoires ou délirantes peuvent être confiés au psychiatre.
être au premier plan. Tout autre patient est suspect d'une pathologie orga-
L'abus de stupéfiants, de médicaments et les sevrages nique ou toxique. Aucune stratégie de prescription n'est
sont souvent en cause, de façon isolée ou associés entre validée à ce jour. L'âge, l'anamnèse, et la clinique
eux. orienteront les examens complémentaires.
60 RECOMMANDATIONS DU JURY (texte court)
QUESTION 2 -- QUEL TRAITEMENT DOIT cadres juridiques et déontologiques afin de ne pas se
ÊTRE MIS EN OEUVRE IMMÉDIATEMENT situer hors de leur champ d'application. Il faut penser
DANS L'AGITATION EN URGENCE ? protection des patients, sécurité de l'entourage, soins et
légalité.
QUELLE DOIT ÊTRE L'APPROCHE RELATIONNELLE
DU TRAITEMENT ?
QUEL TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DOIT ÊTRE ENTRE-
Elle doit permettre de prévenir l'escalade vers la PRIS ?
violence et le passage à l'acte auto- ou hétéro-agressif.
Elle est constante tout au long de la prise en charge du Il doit permettre un examen clinique, la diminution
patient. de l'agitation et la limitation de la durée de la contention
Au tri, la prise en charge du patient agité est une physique.
urgence absolue ; elle implique une équipe pluridiscipli- La sédation pharmacologique du patient agité repré-
naire qui nécessite une formation sur le terrain confor- sente un risque lié à l'incertitude diagnostique. Ceci rend
mément à la Circulaire du 15 décembre 2000 relative à la le risque iatrogène important lors de l'administration
prévention et à l'encadrement des situations de violence. d'un médicament sédatif. Il est souhaitable d'utiliser un
nombre restreint de molécules que l'on maîtrise bien, en
QUELLE MÉTHODE DE CONTENTION DOIT ÊTRE ÉVEN- évitant des associations complexes et en privilégiant la
TUELLEMENT ADOPTÉE ? voie orale.
Principe de mise en place
La contention consiste à restreindre ou maîtriser les QUELLES SONT LES INDICATIONS DES DIFFÉRENTES THÉ-
RAPEUTIQUES ?
mouvements d'un patient par un dispositif fixé sur un lit,
ou sur un brancard. La prise en charge relationnelle est une obligation
La contention physique est une mesure d'exception, médicale puisqu'elle désamorce dans un nombre impor-
temporaire, qui ne constitue pas à elle seule une mesure tant de cas l'agressivité, mais aussi médico-légale puis-
thérapeutique et dont les effets secondaires peuvent être que l'utilisation d'une contention physique ou chimique
graves. Elle doit toujours être associée à une sédation ne peut se justifier qu'après échec de la prise en charge
médicamenteuse. relationnelle.
C'est un soin relevant de la prescription médicale Les mesures de contention s'adressent au patient
immédiate ou différée et qui répond aux exigences de dangereux pour lui-même ou son entourage, le temps
traçabilité. d'obtenir une sédation médicamenteuse efficace.
Le traitement médicamenteux :
Description pratique de la contention
- aucune étude de niveau de preuve élevé ne permet
Le patient agité est saisi par quatre soignants (un par
la comparaison des molécules entre elles dans des
membre, empaumant chacun le bras et l'avant-bras ou le
situations cliniques autres que psychiatriques ;
mollet et la cuisse), sur ordre du cinquième soignant (le
- le traitement est étiologique quand il existe une
coordonnateur) qui saisit la tête dès que possible, la
cause somatique et un traitement curatif ;
maintenant sur le côté, ce qui évite les morsures et que le
- l'ivresse aiguë et le sevrage éthylique ont fait
regard du patient croise celui des soignants qui l'atta-
l'objet de conférences de consensus privilégiant l'utilisa-
chent. Le patient est couché sur le dos, sur un brancard,
tion des benzodiazépines ; dans l'intoxication aiguë à la
chaque membre étant maintenu par une attache, la
cocaïne, la prescription de benzodiazépines est docu-
ceinture ventrale bouclée, puis les attaches verrouillées.
mentée ;
Le patient est partiellement déshabillé et couvert d'un - quand l'agitation est d'origine psychiatrique ou
drap, ce qui permet de préserver sa dignité. Il est fouillé survient chez le sujet âgé, l'utilisation de neuroleptiques
pour supprimer tout objet potentiellement dangereux et atypiques est préférée.
sa ceinture de pantalon est retirée. Puis la tête du
brancard est surélevée pour éviter les risques d'inhala-
tion. QUEL DOIT ÊTRE LE CHOIX THÉRAPEUTIQUE INITIAL
LORSQUE L'AGITATION EMPÊCHE TOUTE APPROCHE DIA-
GNOSTIQUE ?
QUELLES EN SONT LES IMPLICATIONS ÉTHIQUES ET JURI-
DIQUES ?
Devant une agitation dont l'étiologie psychiatrique
Le praticien des urgences est très souvent appelé à ou somatique ne peut être précisée, la loxapine semble
agir vite, mais il doit se soucier en permanence des faire l'unanimité des professionnels médicaux en France
CONFÉRENCE DE CONSENSUS : « L'AGITATION EN URGENCE (PETIT ENFANT EXCEPTÉ) » 61
pour l'adulte, associée à une benzodiazépine qui a des dispositifs techniques constituent les bases d'un
l'avantage de diminuer les effets secondaires des neuro- service d'urgence sécurisé.
leptiques et la posologie respective des deux médica-
ments.
QUELS SONT LES RÔLES RESPECTIFS DES SERVICES
Lorsqu'il est impossible d'approcher le patient, les D'URGENCES, DU SAMU-CENTRE 15, DES MÉDECINS
forces de l'ordre, en accord avec l'administrateur de DE SOINS PRIMAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE ?
garde, peuvent être sollicités par le médecin et le cadre
infirmier sur la base d'un protocole élaboré entre l'éta- L'appel pour un patient agité doit être obligatoire-
blissement hospitalier et la police (recommandation de la ment transmis au médecin régulateur du Samu. Une
Circulaire du 15 décembre 2000). présence médicale auprès du patient est obligatoire. Le
médecin dépêché pratique un examen clinique et les
premiers examens biologiques. Le médecin sur place
confirme le diagnostic, pratique les premiers soins et
QUESTION 3 -- COMMENT LE PATIENT
transmet le bilan médical au médecin régulateur du
DOIT-IL ÊTRE SURVEILLÉ ET DANS
Centre Régional de Régulation des Appels (CRRA).
QUELLE STRUCTURE DOIT-IL ÊTRE ADMIS
L'organisation de la prise en charge, du transport et de
OU TRANSFÉRÉ ?
l'accueil hospitalier du patient agité incombe à la régu-
lation du CRRA. Pour une hospitalisation libre, l'effec-
COMMENT LE PATIENT DOIT-IL ÊTRE SURVEILLÉ ? teur envoyé sur place est un transport sanitaire privé. En
cas de carence, les pompiers peuvent intervenir dans le
Chez le patient dont l'agitation a été contrôlée, les cadre de conventions spécifiques. Dans le cadre d'une
modalités de surveillance comprennent la mise à l'écart HDT, l'intervention d'un Smur n'est pas systématique.
au calme et une surveillance clinique rapprochée. Pour une hospitalisation d'office, un moyen de transport
La surveillance du patient agité intoxiqué consiste au spécialisé doit être recherché. En cas de dangerosité
minimum en une surveillance des signes vitaux. Le avérée, un rendez-vous peut être organisé à l'initiative du
patient doit être dirigé vers un service de Réanimation CRRA entre les forces de l'ordre, les pompiers et le
s'il existe une atteinte des fonctions vitales. médecin urgentiste.
La surveillance du patient sous contention doit Le lieu d'hospitalisation est un service d'urgence si
s'effectuer dans le respect de son intégrité physique et l'organicité est suspectée. Le service de Psychiatrie doit
morale. Le recours à la contention physique implique la être préféré en cas de pathologie psychiatrique avérée.
création d'une fiche de surveillance spécifique Le CRRA prévient systématiquement le service
(annexe I). d'Accueil de l'arrivée du patient agité.
QUEL EST LE RÔLE DU PSYCHIATRE ?
DANS QUELLES STRUCTURES LES SOINS INITIAUX
DOIVENT-ILS ÊTRE DÉLIVRÉS ?
Un psychiatre doit pouvoir intervenir 24 heures sur
Le service d'urgence hospitalier est la structure 24 dans les SAU.
adaptée pour l'accueil du patient agité. L'admission Le psychiatre est impliqué très tôt dans la prise en
directe en secteur psychiatrique reste l'exception et ne se charge du patient agité non intoxiqué en étroite collabo-
conçoit que lorsqu'il existe la certitude que toute organi- ration avec le médecin urgentiste.
cité est écartée. La structure de soins initiaux permet de
réaliser un examen clinique et les examens biologiques
et d'imagerie de première intention. Le service QUESTION 4 -- QUELLES SONT,
d'urgence doit être en mesure de fournir un espace calme EN FRANCE, LES IMPLICATIONS
où le patient agité violent peut être mis à l'écart. Cet RÉGLEMENTAIRES ET JURIDIQUES
espace doit avoir un accès ouvert, le personnel en DE L'AGITATION EN URGENCE ?
nombre suffisant (5 personnes) devant se trouver à
proximité. Ce type d'accueil doit faire l'objet d'un
protocole préétabli (annexe II). L'accueil est organisé QU'ATTENDRE DE LA POLICE ET DE LA JUSTICE DANS
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AGITÉS DANS LE SER-
pour assurer la sécurité des personnels soignants et du VICE DES URGENCES ET EN SMUR ?
patient. Le circuit du patient violent doit être défini à
l'avance. Un coordonnateur est désigné. Tout doit être Le devoir d'assistance à personne en danger auquel
mis en oeuvre pour raccourcir le délai de prise de répond l'urgentiste n'implique pas que l'équipe s'expose
décision médicale. Un personnel de sécurité entraîné et à des risques avérés.
62 RECOMMANDATIONS DU JURY (texte court)
ANNEXE I. Fiche de traçabilité de la contention.
CONFÉRENCE DE CONSENSUS : « L'AGITATION EN URGENCE (PETIT ENFANT EXCEPTÉ) » 63
ANNEXE II. Protocole de contention. Le responsable médical ou infirmier confronté à un
état d'agitation avec violence peut appeler la police afin
Protocole de contention d'un patient agité et violent de sécuriser l'action des intervenants.
Pour les mineurs, il est impératif de saisir le Procu-
Définition
reur de la République en cas d'absence ou d'opposition
La contention est un soin réalisé sur prescription médicale qui
des parents.
consiste à restreindre à maîtriser les mouvements d'un patient en
l'immobilisant sur un brancard ou un lit muni d'attaches
verrouillées.
COMMENT ASSURER LA SÉCURITÉ DES PERSONNES DANS
Objectifs LES LOCAUX DES URGENCES ?
-- Assurer la sécurité du patient et de son environnement.
-- Prévenir la rupture thérapeutique. Le directeur assure la police générale de l'établisse-
Contre-indications ment ; l'administration a obligation statutaire de protéger
Somatiques : ses agents. Assurer la sécurité à l'Accueil des urgences
Affections organiques non stabilisées dont le diagnostic ou nécessite d'y être préparé par diverses mesures :
pronostic peut être grave.
Non somatiques :
- personnel soignant, en nombre suffisant, formé et
-- Utilisation à titre de punition préparé, protocoles,
-- Etat clinique ne nécessitant pas ces mesures. - locaux conçus en collaboration avec les équipes
-- Uniquement pour réduire l'anxiété de l'équipe ou pour son soignantes, équipes de prévention et de sécurité,
confort. - bips, alarmes, portes automatiques, caméras (uni-
-- Uniquement liée au manque de personnel.
quement à l'entrée),
Matériels - politique de prévention des risques.
-- Un brancard équipé d'une ceinture ventrale et d'attaches pour
chaque membre.
-- Une chambre sécurisée avec un lit fixé au sol au centre de la RÔLES RESPECTIFS DE LA POLICE ET DES DIFFÉRENTS
pièce. ACTEURS IMPLIQUÉS DANS LA PRISE EN CHARGE
-- Une feuille de prescription médicale. DE L'IVRESSE PUBLIQUE MANIFESTE ?
-- Une fiche de traçabilité nominative.
Modalités La police peut demander un certificat de non hospi-
-- Prévoir au moins 5 membres de l'équipe médicale et talisation ou requérir l'urgentiste pour une alcoolémie. Il
paramédicale dont un coordinateur. faut rédiger une observation médicale consignant tout ce
-- Appel des agents de la sécurité. qui a pu être constaté.
-- Le coordonnateur assure la continuité du lien relationnel.
Réalisation pratique
-- Le patient agité est saisi par quatre soignants (un par membre, COMMENT MAINTENIR LA SÉCURITÉ DES PERSONNES
empaumant chacun le bras et l'avant-bras ou le mollet et la cuisse), (PATIENTS ET SOIGNANTS) ET LE SECRET PROFESSION-
sur ordre du cinquième soignant (le coordonnateur) qui saisit la NEL ?
tête dès que possible, la maintenant sur le côté, ce qui évite les
morsures et que le regard du patient croise celui des soignants qui Le secret médical a une portée générale et un
l'attachent. Il est couché sur le dos, sur un brancard, chaque caractère absolu. Il est étendu aux collaborateurs du
membre étant maintenu par une attache, la ceinture ventrale
bouclée, puis les attaches verrouillées.
médecin sous la responsabilité de ce dernier.
-- Le patient est partiellement déshabillé et couvert d'un drap, ce Les situations rencontrées en urgence posent le pro-
qui permet de préserver sa dignité. Il est fouillé pour supprimer blème de la confidentialité, du respect du droit du patient
tout objet potentiellement dangereux et sa ceinture de pantalon est
à l'anonymat de l'hospitalisation. La déclaration d'un
retirée. Puis la tête du brancard est surélevée pour éviter les risques
d'inhalation. agité blessé par arme ne doit pas être faite aux services
-- Application de la sédation médicamenteuse. de police ou de gendarmerie ; mais ceux-ci peuvent
-- Ouverture de la fiche de traçabilité et surveillance rapprochée consulter le registre des entrées après en avoir informé la
(suivant la prescription médicale). direction du centre hospitalier.
-- En attendant l'efficacité de la sédation médicamenteuse, les
pieds sont surélevés afin de diminuer l'amplitude des mouvements, Les dérogations légales sont :
et le lien relationnel est entretenu. - la réquisition : toute la mission, rien que la
-- Le brancard est coincé dans l'angle d'une pièce (si le patient
n'est pas maintenu sur un lit fixé au sol).
mission ;
-- Vérification que les attaches sont vérifiées et verrouillées (par - le délit constitué : appel à la police ;
sur les articulations ni trop serrées, ni trop lâches). - le toxicomane sous injonction thérapeutique qui
-- Réévaluation de l'état clinique. refuse les soins : signalement au procureur ;
-- Levée partielle, puis complète de la contention au plus tôt. - le mineur ou la personne vulnérable ou protégée :
Clôture de la fiche de traçabilité obligation de signalement s'il est en danger immédiat.
64 RECOMMANDATIONS DU JURY (texte court)
COMMENT LA POLICE DOIT-ELLE OU PEUT-ELLE INTER- Malgré la prééminence du refus du patient sur la
VENIR À L'HÔPITAL À LA DEMANDE DES URGENTISTES EN proposition thérapeutique du médecin, on peut retenir
CAS DE FUGUE ? une personne majeure contre son gré, « le temps stricte-
ment nécessaire » à la mise en oeuvre des mesures
En cas de fugue : rechercher aux alentours du
d'hospitalisation d'office, ou à la demande d'un tiers.
service ; informer l'administration ; consigner par écrit
Dans les cas où il n'y a pas de pathologie psychiatrique
les constatations ; pour les mineurs ou les personnes
avérée, il n'y a pas de support juridique permettant de
protégées : prévenir police ou gendarmerie, famille ou
garder un patient contre son gré le temps nécessaire aux
tuteur et médecin traitant ; si l'agité est majeur et
soins.
considéré comme dangereux, prévenir la police est
conseillé mais non obligatoire. Dans les situations insolubles, il est prudent de
prévenir l'autorité judiciaire.
Un grand principe : la traçabilité écrite, surtout si
refus de soins ou fugue. La réglementation prévoit l'obligation de seniorisa-
tion et de disponibilité d'un psychiatre aux Urgences.
QUELS SONT LE CADRE LÉGISLATIF, LA JURISPRUDENCE,
LES PROCÉDURES JUDICIAIRES IMPLIQUÉS DANS LA PRISE QUELS DOCUMENTS L'URGENTISTE PEUT-IL REMETTRE
EN CHARGE D'UN AGITÉ ? EN URGENCE À LA POLICE ?
Le cadre réglementaire permet d'utiliser l'hospitali- -- Certificat de non-hospitalisation pour ivresse
sation sous contrainte (HDT ou HO) dont tout service publique et manifeste.
doit posséder un protocole de rédaction. -- Certificat de coups et blessures volontaires avec
La demande d'admission (HDT) rédigée par un tiers fixation d'ITT (sur réquisition).
peut être signée par l'administrateur de garde dès lors
qu'il n'exerce pas dans l'établissement d'accueil psy- QUELS SONT LES ASPECTS ÉTHIQUES DANS LA PRISE EN
chiatrique. CHARGE DES AGITÉS ?
Attention !
Respect de la liberté individuelle, nécessité d'appor-
-- n'inscrire que des constatations cliniques sans
ter des soins adaptés, incluant contention et contrainte,
jugement de valeur,
sécurité sont difficiles à concilier. Les décisions doivent
-- ne pas mentionner les éléments rapportés par des être limités à ce qui est indispensable dans le cadre de
tiers, l'urgence, en respectant l'individu, en l'informant des
-- un diagnostic n'est pas demandé dans les premiers options thérapeutiques prises, et en respectant au mieux
certificats. le cadre réglementaire.
La version intégrale (texte long) des recommandations rédigées par le Jury de la Conférence de Consensus organisée par la SFMU
sur « L'agitation en urgence (petit enfant excepté) », fera l'objet d'une publication dans la prochaine livraison du Journal Européen
des Urgences, qui comprendra également les fiches de lecture bibliographique et les communications prononcées par les experts
lors de la Conférence tenue à Toulouse le 6 décembre 2002.
Le jury était composé de : Dr Jean-Claude Ducreux, Président (Roanne), Dr Frédéric Adnet (Bobigny), Mme Sylvia
Bonhomme-Yaux (Caen), Dr Michèle Brian (Villeneuve-le-Roi), Dr Gilbert Duval (Pontoise), Dr Patrick Gerbeaux (Marseille),
Mme Marie-Christine Legay (Bry-sur-Marne), Dr Alain Sauné (Toulouse), Pr Laurent Schmitt (Toulouse), Dr Frédéric Slama
(Créteil), Dr Sabine Texier (Lorient).